公立醫院至今仍占全國醫療機構的97%。公立醫院一方面壟斷了醫療的需求市場，一方面壟斷了藥品的銷售市場——由醫院控制的藥品零售占全部藥品銷售的80%以上。藥——醫——患，醫療機構在整個鏈條上的雙向壟斷、雙重嵌套的特殊地位，扭曲了正常的市場結構，使醫療市場的價格信號功能發生變化，顯示的是供方（醫方）偏好而非需方（患方）偏好，在資源的配置上造成“劣幣驅逐良幣”。
雙重壟斷的地位，使醫療機構有能力實施“以藥養醫”；而國家財政對公共醫療事業投資的不足，更使醫療機構有意愿實施“以藥養醫”；有關部門所出臺政策的默許和曖昧態度，則相當于變相肯定和鼓勵醫療機構繼續實施“以藥養醫”。
對于這種局面，難道是折返回去，簡單地走向另一個極端，推行“醫藥分離”改革——將藥房從醫院剝離出去，禁止醫院賣藥就能夠解決的么？且不說醫藥合一有其專業上的必須性，范圍經濟意義上的必要性，以及為患者提供醫療服務的便利性；在政府財政或者第三方資金沒有對醫院進行補償承諾的情況下，貿然斬斷醫藥之間的聯系，無異于勒令醫院裁員。這種涉及重大人員變動的改革，絕對不能打無把握之仗。還有一種變通性的提法，就是讓醫院將其藥品收入上繳給上級主管部門進行管理，由主管部門對這筆收入并針對各醫療機構的資金缺口進行統籌返還。這個建議背后的意圖更加可怕，實際是將游離于“醫——藥”零售利益鏈之外的衛生部門拉進這趟渾水，分食其利，官僚體制的慣性注定了一旦獲得好處再讓其出讓必定勢比登天。
追根溯源，醫改最關鍵的環節在醫院對藥品銷售的壟斷地位。走活這一步，滿盤皆活。醫院這種壟斷地位的獲得得益于政府的藥品分類管理體制，它限定了處方類藥物的專有銷售權，處方類藥物占到國內整個藥物零售額的80%以上，又因為公立醫院占到全部醫療機構的97%，所以，公立醫院就控制著絕大多數藥品的銷售業務。不放開處方藥零售權并允許社會藥店銷售處方藥，不繼續鼓勵民營醫療機構的發展，不擴大公費醫療和醫保定點機構的范圍，則無法降低全社會對公立醫院的依賴度，無法打破公立醫院在藥品批發和銷售上的雙重壟斷定價地位，無法實現醫療機構所屬藥房與社會藥店之間、公立醫療機構與民營醫療機構之間的有序競爭，看病難、看病貴、發改委推動的藥品降價行動屢敗屢戰而藥品價格屢撲屢起的怪現狀就難以改變。
當然，我也注意到一些醫院早已開始主動改革，將藥品收入壓縮到40%、30%，這是很不容易的，由于同時維持著醫療服務的低價格而顯現出較強的競爭優勢，也吸引了大量患者就診。但這肯定不具有長期可持續性，因為整個市場的基本結構不會因為幾家醫院的自主改革而發生變化，反倒是推動改革的醫院由于醫務人員工作量的增大而收入水平未必提高相同的程度，長此以往可能導致人力資源的流失，對改革產生厭倦和退縮情緒。因此，對這種醫改中的先行者，敬重之余，也不可估價過高、寄望過重。 |
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